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お申し込み　[ コンボコース専用]
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■ 学校のキャンセル規定は、各学校の紹介ページ下部に、当社キャンセル規定は、当ページ左メニューより、「キャンセル規定」のページをご覧下さい。
■ ニュージーランドの法律（Privacy Act）により下記の個人情報を他の用途に使用したり、社外に漏洩する事は絶対にありません。
基本情報　※印は必ずご記入下さい
お名前（日本語）※ 例：山田　太郎（姓・名の順）
お名前（英語）※ 例：Taro YAMADA （パスポートと同じ）
郵便番号※
住所（日本語）※
住所（英語）※
電話番号※ 緊急時以外はお電話致しません
FAX番号 FAXを送っても良い
携帯電話 緊急時以外はお電話致しません
生年月日※ 年 月 日 年齢※ 歳　*入学時点
性　別※
ビザの種類※
E-MAIL※
通常のメール
通常のメール
確認用
Gmailなど
今までの試験結果 点 英語レベル※
パスポート番号※

学校について
コンボコース 校の申込みをする
お申し込みをされました各学校と当社のキャンセル規定をお読み下さい。学校キャンセル規定は各学校紹介ページ下部「キャンセル規定」欄に、当社キャンセル規定もこちらからご覧いただけます。なお、各学校のキャンセル規定の前に、当コンボコースお申し込み注意事項・規約が優先されます。コンボコース規約はこちらよりお読み下さい。 お申し込みを頂いた後は上記すべての規定に同意いただいたものとしてその後の手続をすすめさせて頂きますので予めご了承下さい。

1校目
入学希望校
希望コース
入学希望日 年 月 日から 週間
到着日 年 月 日
時頃到着予定　便名
空港出迎え 希望する 希望しない EX Clubからの出迎え（会員申込要）
宿泊方法について
ホームステイを希望する　 学生寮（ホステル）を希望する　 自分でアレンジする
※ 学校によってホステルをアレンジ出来ない場合もあります。
宿泊期間 年 月 日の夜から
年 月 日の朝まで、 週間と 日
ホームステイへの希望内容 ペット 子供
喫煙 家族の種類
持病や
アレルギー
アレルギーがある場合は詳しく記入して下さい
その他 その他のリクエストがございましたら、出来るだけ詳しくご記入下さい

1校目に関する特記事項

 1校目に関しての特記事項、ご質問等がありましたらご記入下さい。

2校目
入学希望校
希望コース
入学希望日 年 月 日から 週間
到着日 年 月 日
時頃到着予定　便名
学校からの
空港出迎え		 希望する 希望しない
宿泊方法について
ホームステイを希望する　 学生寮（ホステル）を希望する　 自分でアレンジする
※ 学校によってホステルをアレンジ出来ない場合もあります。
宿泊期間 年 月 日の夜から
年 月 日の朝まで、 週間と 日
ホームステイへの希望内容 ペット 子供
喫煙 家族の種類
持病や
アレルギー
アレルギーがある場合は詳しく記入して下さい
その他 その他のリクエストがございましたら、出来るだけ詳しくご記入下さい

2校目に関する特記事項

 2校目に関しての特記事項、ご質問等がありましたらご記入下さい。
2校までのお申込みの方は3、4校目の記入は必要ありません。「海外旅行保険について」へお進み下さい

3校目
入学希望校
希望コース
入学希望日 年 月 日から 週間
到着日 年 月 日
時頃到着予定　便名
学校からの
空港出迎え		 希望する 希望しない
宿泊方法について
ホームステイを希望する　 学生寮（ホステル）を希望する　 自分でアレンジする
※ 学校によってホステルをアレンジ出来ない場合もあります。
宿泊期間 年 月 日の夜から
年 月 日の朝まで、 週間と 日
ホームステイへの希望内容 ペット 子供
喫煙 家族の種類
持病や
アレルギー
アレルギーがある場合は詳しく記入して下さい
その他 その他のリクエストがございましたら、出来るだけ詳しくご記入下さい

3校目に関する特記事項

 3校目に関しての特記事項、ご質問等がありましたらご記入下さい。
3校までのお申込みの方は4校目の記入は必要ありません。「海外旅行保険について」へお進み下さい

4校目
入学希望校
希望コース
入学希望日 年 月 日から 週間
到着日 年 月 日
時頃到着予定　便名
学校からの
空港出迎え		 希望する 希望しない
宿泊方法について
ホームステイを希望する　 学生寮（ホステル）を希望する　 自分でアレンジする
※ 学校によってホステルをアレンジ出来ない場合もあります。
宿泊期間 年 月 日の夜から
年 月 日の朝まで、 週間と 日
ホームステイへの希望内容 ペット 子供
喫煙 家族の種類
持病や
アレルギー
アレルギーがある場合は詳しく記入して下さい
その他 その他のリクエストがございましたら、出来るだけ詳しくご記入下さい

4校目に関する特記事項

 4校目に関しての特記事項、ご質問等がありましたらご記入下さい。

海外旅行保険について
→ Uni-Care保険とは
 

＊通学期間はスチューデントプランを、それ以外のはビジタープランを別に設定して下さい。
＊保険開始日は日本出発日を設定、最終日は帰国時の日本到着日を設定して下さい。
保険１
年 月 日 から 年 月 日 迄
保険２
年 月 日から 年 月 日迄
診断書 下記のいずれかに該当しますか？「はい」「いいえ」のいずれかをご選択下さい。
1．過去12ヶ月以内に入院していた
2．これまで生命に危機を与える病状があった、またはその状態である
3．本申請時より過去6ヶ月間以内に、医療関係者からの薦めや、自覚症状により治療が必要と思われていた病気や怪我に実際になった事がありますか？
4．今現在、病気や怪我の治療を続けていますか？　（スポーツによる物も含む）
5．現在、投薬、服用治療等している
追加携行品 携行品１品目につき1500ドル（一般）、2500ドル（電子機器）までは各プランに含まれます。それ以上の携行品を保険対象にされる方は追加保証金が必要です。
※ ニュージーランド教育省により、留学期間を問わず、留学生の海外旅行保険加入が義務付けられています。
※ ご自身で海外旅行保険を手配される方は、英文で保証内容が明記の保険証書のコピーを当社宛ご送付ください。入学日までに英文の保険証書を提示できない場合、学校側が海外旅行保険の強制加入手続きをするか、入学拒否を行う場合があります。
※ こちらのフォームよりユニケア保険に加入された時点で、お申し込み頂くそれぞれのプラン（NZビジタープラン、NZスチューデントプラン、オーストラレーシアプラン）の保険契約規約の内容に同意された上でのお申し込みと解釈させて頂きます。
ユニケア保険に加入される方は当社へお申込み頂いた時点で、
以下の同意書へ同意されたと解釈させて頂きます。


※ご自身で保険をご用意される方は、保険加入後以下の情報をお知らせ下さい。
保険会社名
加入期間 年 月 日から
年 月 日まで
加入者番号

現地サポートについて
EX Clubに加入する EX Clubに加入しない → EX-CLUBとは
プラン
※ コンボコースお申込者のEX Club Supporは、基本的に、1校目をオークランドにされる方を対象とさせて頂きます。（これ以外をご希望の方は、ご相談下さい。）
※ EX Clubにご加入される方は、学校（オークランド）の空港出迎えを利用する必要はありません。当社日本人スタッフによる空港お出迎えサービスを行います。
※ EX Clubは、オークランドとクライストチャーチのみのサービスとなります。

その他
使用コンピューター
 Windows Mac その他
ワード書類が開ける はい いいえ 分からない
Adobe Acrobat PDF書類が開ける はい いいえ 分からない

特記事項
特記事項や
その他の
ご質問など

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■ 平日（月〜金）は、12時間以内にご返信致します。返信が無い場合は記入されたメールアドレスの間違い、サーバーのダウンが考えられます。再度送信して下さい。
■ 当社でご記入頂いたお申込み内容受信後、内容確認をお願いするメールをご送信します。学校への正式な入学手続きは、そちらをご確認、ご返信頂き、全てのお申込み内容が確定してからとなります。