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代表者 基本情報
※印は必ずご記入下さい
お名前
(代表者)
※
日本語
例) 山田 太郎
アルファベット
例) Taro Yamada
生年月日
※
年
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
年
月
1
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日、 現在
歳
住所(日本語)
※
住所(ローマ字)
電話番号
※
自宅:
携帯:
FAX番号
FAXを送っても良い
E-Mailアドレス
通常のメール
※
携帯電話メール不可。
通常のメール
確認用
※
確認のため再度ご入力下さい。
Gmail など
パスポート番号
※
留学される方全員の情報をご記入下さい。お子様の年齢によってご提案プランが変わってきます。
留学情報(大人1)
通学
学校には通わない
英語学校
まだ分からない
希望学校名
コース名:
学校開始/終了
年
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2016
2017
2018
2019
2020
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〜
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2015
2016
2017
2018
2019
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年
月
1
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英語力
Biginner
Pre-Intermediate
Intermediate
Upper- Intermediate
Advance
その他の情報
学校の希望、宿泊先の希望、英語力や試験結果、英語の経験などをご記入下さい。
留学情報(子供1)
お名前
漢字:
ローマ字:
性別:
性別
男
女
生年月日
※
年
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
年
月
1
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日、 現在
歳
通学
学校には通わない
ベビーシッター
保育園
幼稚園
小学校
中学校
高校
まだ分からない
希望学校名
コース名:
学校開始/終了
年
2015
2016
2017
2018
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月
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2015
2016
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月
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英語力
Biginner
Pre-Intermediate
Intermediate
Upper- Intermediate
Advance
その他の情報
学校の希望、宿泊先の希望、英語力や試験結果、英語の経験、健康状況などをご記入下さい。
留学情報(子供2)
お名前
漢字:
ローマ字:
性別:
性別
男
女
生年月日
※
年
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
年
月
1
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日
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日、 現在
歳
通学
学校には通わない
ベビーシッター
保育園
幼稚園
小学校
中学校
高校
まだ分からない
希望学校名
コース名:
学校開始/終了
年
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月
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1
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2015
2016
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英語力
Biginner
Pre-Intermediate
Intermediate
Upper- Intermediate
Advance
その他の情報
学校の希望、宿泊先の希望、英語力や試験結果、英語の経験、健康状況などをご記入下さい。
留学情報(子供3)
お名前
漢字:
ローマ字:
性別:
性別
男
女
生年月日
※
年
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
年
月
1
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日、 現在
歳
通学
学校には通わない
ベビーシッター
保育園
幼稚園
小学校
中学校
高校
まだ分からない
希望学校名
コース名:
学校開始/終了
年
2015
2016
2017
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〜
年
2015
2016
2017
2018
2019
2020
年
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英語力
Biginner
Pre-Intermediate
Intermediate
Upper- Intermediate
Advance
その他の情報
学校の希望、宿泊先の希望、英語力や試験結果、英語の経験、健康状況などをご記入下さい。
お申し込みをされました学校と当社のキャンセル規定をお読み下さい。学校キャンセル規定は各学校紹介ページ下部「キャンセル規定」欄に、当社キャンセル規定も
こちら
からご覧いただけます。
お申し込みを頂いた後は
両キャンセル規定に同意いただいたもの
としてその後の手続をすすめさせて頂きますので必ずご確認下さい。
語学学校以外の教育機関へ申込みをされる場合、各学校のキャンセル規定を、後日お支払いまでの間に御確認頂きます。現時点では、当社キャンセル規定にのみご同意頂いたと判断致します。
宿泊について
ホームステイを希望する
選択して下さい
全員同じステイ先
分割ステイ可能
その他の宿泊を希望
選択して下さい
モーテル
B&B
コンドミニアム
ホテル
宿泊期間
年
2015
2016
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日の夜から
年
2015
2016
2017
2018
2019
2020
年
月
1
2
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日
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日の朝まで、
週間と
日
希望内容
ペット
選択して下さい
大丈夫
だめ
どちらでも
子ども
選択して下さい
いたほうが良い
いないほうが良い
どちらでも
喫煙
選択して下さい
する
しない
家族の種類
選択して下さい
お年寄り夫婦
若い夫婦
どちらでもかまわない
持病や
アレルギー
ある
ない
「ある」と答えた方は、具体的にご記入下さい
リクエスト
その他リクエストがありましたら、出来るだけ詳しくご記入下さい
空港お出迎えについて
NZ留学情報センターの出迎えを希望する(現地サポート参加者、もしくは送迎申し込みの方)
自分で手配する。
到着予定
年
2015
2016
2017
2018
2019
2020
年
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1
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日予定
到着時間
選択
AM
PM
フライト番号
未定
まだ決まっていないので後でお知らせします。
海外旅行保険について
現地法律により、全ての留学生は、海外旅行保険に加入している義務があります。必ず、渡航される全ての方(お子様も含む)をカバーする保険にご加入下さい。加入手続完了後は以下の情報をお知らせ下さい。
保険会社名
加入期間
年
2015
2016
2017
2018
2019
2020
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日〜
年
2015
2016
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2018
2019
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年
月
1
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1
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日まで
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現地サポート
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加入しない
プラン
選択して下さい
スタートアップ生活サポート
あんしん生活サポート
月
1
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12
ヵ月
航空券について(オプション)
当社提携の日本の旅行会社より情報提供を希望する。(旅行会社担当者より連絡があります)
自分で航空券をアレンジする。
出発予定日
年
2015
2016
2017
2018
2019
2020
年
月
1
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5
6
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12
月
日
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日予定(通常、NZ到着は翌日です)
出発予定地
選択して下さい
札幌
成田
名古屋
関西
福岡
未定・その他
到着予定地
選択して下さい
オークランド
クライストチャーチ
クイーンズタウン
ネルソン
ネーピア
ファンガレイ
未定・その他の都市
その他の情報
使用コンピューター
Windows
Mac
その他
ワード書類が開ける
YES
NO
分からない
Adobe Acrobat PDF書類が開ける
YES
NO
分からない
特記事項
特記事項やその他の
ご質問など
■
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ご記入頂いたお申込み内容受信後、当社から内容確認をお願いするメールをご送信します。学校への正式な入学手続きは、そちらをご確認、ご返信頂き、全てのお申込みない世言うが確定してからとなります。