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お申し込み [ 親子留学]
■ こちらは親子留学専用のお申し込みフォームです。→ 一般長期・短期留学に関するお申し込みはこちら
■ Emailアドレス欄は必ずご記入下さい。Emailアドレスやお電話番号などの連絡先の無い方はご返答できない場合もあります。
■ Webmailアドレス欄は、Hotmail、Yahooなど、現地到着後も使用できるメールアドレスをご記入下さい。
■ 学校のキャンセル規定は、各学校の紹介ページ下部に、当社キャンセル規定は当ページ左メニューより、「キャンセル規定」へ。
■ 当社はNZの法律（Private Act）により下記の個人情報を他の用途に使用したり、社外に漏洩する事は絶対にありません。
■ 親子留学のアレンジは有料のサービスとなります。

代表者　基本情報　※印は必ずご記入下さい
お名前
（代表者）※
日本語 例) 山田　太郎
アルファベット 例) Taro Yamada
生年月日※ 年 月 日、　現在 歳
住所（日本語）※ 　
住所（ローマ字） 　
電話番号※ 自宅： 　携帯：
FAX番号 FAXを送っても良い
E-Mailアドレス
通常のメール※ 携帯電話メール不可。
通常のメール
確認用※		 確認のため再度ご入力下さい。
Gmail など
パスポート番号※
留学される方全員の情報をご記入下さい。お子様の年齢によってご提案プランが変わってきます。
留学情報（大人１）
通学
希望学校名 　コース名：
学校開始／終了 年 月 〜 年 月
英語力
その他の情報

留学情報（子供１）
お名前
生年月日※ 年 月 日、　現在 歳
通学
希望学校名 　コース名：
学校開始／終了 年 月 〜 年 月
英語力
その他の情報

留学情報（子供２）
お名前 漢字: 　ローマ字: 　性別:
生年月日※ 年 月 日、　現在 歳
通学
希望学校名 　コース名：
学校開始／終了 年 月 〜 年 月
英語力
その他の情報

留学情報（子供３）
お名前 漢字: 　ローマ字: 　性別:
生年月日※ 年 月 日、　現在 歳
通学
希望学校名 　コース名：
学校開始／終了 年 月 〜 年 月
英語力
その他の情報

お申し込みをされました学校と当社のキャンセル規定をお読み下さい。学校キャンセル規定は各学校紹介ページ下部「キャンセル規定」欄に、当社キャンセル規定もこちらからご覧いただけます。
お申し込みを頂いた後は両キャンセル規定に同意いただいたものとしてその後の手続をすすめさせて頂きますので必ずご確認下さい。
語学学校以外の教育機関へ申込みをされる場合、各学校のキャンセル規定を、後日お支払いまでの間に御確認頂きます。現時点では、当社キャンセル規定にのみご同意頂いたと判断致します。
宿泊について
ホームステイを希望する　
その他の宿泊を希望　
宿泊期間 年 月 日の夜から
年 月 日の朝まで、 週間と 日
希望内容 ペット 子ども
喫煙 家族の種類
持病や
アレルギー 		ある　 ない　「ある」と答えた方は、具体的にご記入下さい
リクエスト その他リクエストがありましたら、出来るだけ詳しくご記入下さい

空港お出迎えについて

NZ留学情報センターの出迎えを希望する（現地サポート参加者、もしくは送迎申し込みの方）
自分で手配する。
到着予定 年 月 日予定
到着時間 フライト番号
未定

海外旅行保険について
現地法律により、全ての留学生は、海外旅行保険に加入している義務があります。必ず、渡航される全ての方（お子様も含む）をカバーする保険にご加入下さい。加入手続完了後は以下の情報をお知らせ下さい。
保険会社名
加入期間 年 月 日〜 年 月 日まで
加入者番号
現地サポートサービスについて　（オプション）
現地サポートに加入する  →現地サポート とは？　
加入しない
プラン 　 ヵ月

航空券について（オプション）
当社提携の日本の旅行会社より情報提供を希望する。（旅行会社担当者より連絡があります）
自分で航空券をアレンジする。
出発予定日 年 月 日予定（通常、NZ到着は翌日です）
出発予定地 到着予定地
その他の情報
使用コンピューター Windows　 Mac　 その他
ワード書類が開ける YES　 NO　 分からない
Adobe Acrobat PDF書類が開ける YES　 NO　 分からない

特記事項
特記事項やその他の
ご質問など
■ E-Mailアドレスは、ご記入に間違いがないか、再度ご確認下さい。
■ 平日（月〜金）は、24時間以内にご返信致します。返信が無い場合は記入されたメールアドレスの間違い、サーバーのダウンが考えられます。再度送信して下さい。
■ ご記入頂いたお申込み内容受信後、当社から内容確認をお願いするメールをご送信します。学校への正式な入学手続きは、そちらをご確認、ご返信頂き、全てのお申込みない世言うが確定してからとなります。